Al igual que en otras ramas de la medicina, los profesionales de la salud mental realizan un seguimiento de cada paciente durante las consultas. La información recibida en cada sesión queda registrada en la historia clínica psicológica.
El tratamiento en este sector presenta diversos obstáculos para los profesionales, los cuales pueden solucionarse mediante un estudio exhaustivo del historial médico del paciente, logrando diagnosticar la causa de su estado de salud mental actual.
Aprenda a simplificar el flujo de trabajo médico y consiga tiempo adicional para sus pacientes usando Medesk.
Abrir descripción detallada >>¿Cómo podemos definir el término "historia clínica psicológica"?
Es un documento que contiene toda la información relevante sobre el estado de salud actual y pasado de un paciente. Los temas tratados durante las distintas consultas, los progresos y los altibajos quedan allí. Por lo tanto, toda la información incluida en este documento es muy valiosa para el psicólogo. Gracias a este documento el especialista puede hacer un seguimiento de cómo el tratamiento impacta en el paciente.
¿Es posible hacer un seguimiento a un paciente en la etapa de la niñez?
Sí, pero puede ser una tarea desafiante.
Muchos profesionales de salud mental han notado que en los círculos familiares de sus pacientes no se presta mucha atención al bienestar emocional de los niños porque se cree que las personas que necesitan atención psicológica ya son adultos. Hay una idea equivocada de que las dolencias mentales aparecen como resultado del estilo de vida de una persona cuando empieza a vivir por su propia cuenta. Asimismo, el hecho de que en edad infantil presentan más factores de riesgo puede ser asombroso.
¡Esto nos lleva a este artículo! Le enseñaremos algunos de los consejos de como hacer un seguimiento psicológico del tratamiento en edad infantil:
- Salud mental y Pediatría
- Adultos vs. Niños, diferencia en el formato
- Secciones clave del formato y plantilla de historia clínica psicológica para niños
- Historia clínica psicológica electrónica ¿qué es?
Salud mental y Pediatría
¿Por qué hablamos de esto ahora?
Hoy en día hay mucha demanda en los servicios de psicólogos y psiquiatras tanto para los adultos como para los niños.
La evidencia es contundente al señalar que los trastornos psiquiátricos aparecen por primera vez en la infancia o en la adolescencia.
La Organización Mundial de la Salud calcula que el 20% de los niños, niñas y adolescentes del mundo tienen trastornos o problemas mentales.
Los síntomas pueden ser el mal estado de ánimo, la baja autoestima (o algo más grave). Como se ve como algo inofensivo, los padres no siempre entienden que es una señal de algún problema más grave de lo que parece y que su hijo necesita el apoyo de un profesional.
¡Aunque no todo es tan trágico!
Afortunadamente, cada vez más gente comienza a admitir que el problema existe y que en ciertos casos es necesario buscar ayuda de un profesional.
El seguimiento de pacientes menores de edad en el campo de salud mental presenta diversos obstáculos por eso antes de hacer el diagnóstico, le recomendamos tener en cuenta los siguientes factores:
#1. Relaciones familiares
Los niños existen en el contexto de un sistema familiar, y ese sistema ejerce un profundo efecto sobre sus síntomas y conductas. Los niños promedio que viven en una familia perturbada por violencia doméstica y abuso de sustancias pueden ser afectados por uno o más trastornos mentales. Por lo cual le recomendamos recopilar más datos sobre la historia familiar y conocer más sobre los antecedentes familiares.
#2. Consecuencias de la pandemia
El aislamiento social derivado de la pandemia y el aumento del tiempo en redes sociales provocaron un incremento significativo en la demanda de servicios psicológicos infantiles. Se ha observado un aumento notable de casos de trastornos de ansiedad, depresión y conductas alimentarias, subrayando la necesidad de realizar evaluaciones clínicas detalladas en la actualidad.
Con nuestro software de psicología puede monitorear la situación actual de la cantidad de pacientes menores de edad con cuadros clínicas parecidos (en salud mental) y adaptar su plan de tratamiento según estadísticas.
#3. Falta de vocabulario
Algunos profesionales se equivocan cuando piensan que un niño no puede entender que tiene un problema. A lo mejor entiende qué no está bien y quiere curarse pero no sabe cómo articularlo bien para que el médico entienda qué le molesta.
Es difícil para muchos niños expresarse. A menudo no cuentan con la sofisticación cognitiva ni lingüística necesaria para describir con precisión sus síntomas. Por lo tanto, el médico debe basarse mucho en la observación directa, corroborada por observaciones de otras personas, como padres y maestros.
Uno de los desafíos de tratar a un niño es que el 50% de la información sobre el problema la van a explicar los padres. Sin embargo, los padres no siempre saben identificar el problema sobre todo si está relacionado con la salud mental. Ya que el niño puede ser sano físicamente pero tener problemas conductuales al mismo tiempo.
Medesk le ayuda a automatizar la agenda y los registros médicos, lo cual le permite brindar el trato personalizado y prestar la máxima atención a cada paciente.
Saber más >>#4. Relaciones sociales
La escuela es un espacio ideal para la detección de problemas. Por lo tanto, se puede entender mucho sobre la problemática si se habla con maestros de donde estudia el niño.
Si dispone de información necesaria sobre los factores de riesgo en su ambiente social, puede adaptar el plan de tratamiento para las necesidades.
Los problemas frecuentemente registrados son:
- conducta agresiva y el desarrollo de conducta violenta y antisocial
- trastorno por déficit atencional con hiperactividad
- la deserción escolar
- conducta delictiva
Sabiendo más de las relaciones sociales del niño le ayudará hacer un seguimiento de su condición mental más fácil y efectivamente.
¡Explore más sobre las funcionalidades esenciales de Medesk y solicite su acceso gratuito hoy!
Explorar ahora >>Adultos vs. Niños, diferencia en el formato
Imagínese que están esperando a un niño y a su madre en la consulta. No tiene mucha experiencia en atender pacientes menores de edad por eso piensa: "Los pasos son los mismos que con mis pacientes adultos. Debo recopilar datos generales (lugar de nacimiento y fecha de nacimiento, nombres y apellidos), hacer una entrevista psicológica, preguntarle sobre el motivo de consulta, hacer preguntas sobre la enfermedad actual, escribir la información en la historia médica y hacer el plan del tratamiento".
Pero a la hora de la consulta se da cuenta desde las primeras palabras que el niño no se abre y no interactúa con usted por eso no puede evaluar su estado de salud mental adecuadamente.
¿Por qué pasa y cómo evitar situaciones así?
Primero, debe admitir lo siguiente:
- Los niños tienen miedo de ir a los doctores. Además, quizá su paciente no comprenda la ideación del campo de psicología y no sepa qué tipo de doctor es porque los padres no lo explican. Para romper el hielo tiene que explicar quien es utilizando lenguaje sencillo. Por ejemplo "¿Sabes quién soy yo? Yo soy como tu pediatra pero para las emociones, cuando estas nervioso y te encuentras mal y no sabes por que". Es importante decirle que quiere ayudar.
- El niño no está preparado para tener una cita psicológica. A diferencia de los adultos los niños no suelen pedir consultas por problemas mentales, son los padres que por iniciativa propia o por recomendación de los profesores los que solicitan la consulta.
- Muchos padres piensan que el médico es completamente responsable por el resultado del tratamiento. Enfrentando un problema psicológico en la familia, casi todos los padres se sienten perdidos y ansiosos y no saben qué hacer con su niño en una situación así. A la hora de venir a la consulta suelen depositar al médico toda la responsabilidad y liberarse del problema.
- Todo empieza en la sala de espera. ¿Cómo hacer que se abra el niño?
Necesitará utilizar algunas técnicas de psicopedagogía. Usted debe mantener un perfil informal y amigable. Salude a su paciente, agarre su mano y tenga una charla antes de empezar la consulta.
Los objetos en su despacho como pinturas o juguetes le ayudarán en eso. Es necesario entrar en el "juego" y pasar un poco tiempo dibujando o jugando con el paciente para que quiera contarle. Tan pronto como entran en juego y toma confianza, el paciente empieza a contar cosas.
Secciones clave del formato y plantilla de historia clínica psicológica para niños
El formato de historia clínica psicológica para niños no es simplemente una versión reducida del formato para adultos. Requiere secciones específicas que reflejen el contexto de desarrollo del menor y la información aportada por su entorno familiar y escolar. A continuación se describen los bloques esenciales que debe incluir toda plantilla de historia clínica psicológica para niños.
Datos de identificación
Esta sección recoge los datos básicos del paciente: nombre completo, fecha de nacimiento, edad en años y meses, sexo, grado escolar y nombre del centro educativo. También se registran los datos de los padres o tutores, incluyendo su ocupación y nivel educativo. Esta información contextualiza el entorno del niño desde el primer momento.
Motivo de consulta
Aquí se documenta quién solicita la consulta (padres, escuela, pediatra u otro profesional) y cuál es la preocupación principal. Es importante registrar tanto la versión de los padres como, cuando es posible, la percepción del propio niño, ya que pueden diferir de forma significativa.
Antecedentes del desarrollo y médicos
Esta sección cubre el embarazo, el parto y los primeros meses de vida, incluyendo posibles complicaciones como prematuridad, bajo peso al nacer o anoxia. También recoge los hitos del desarrollo motor (sedestación, gateo, marcha), el desarrollo del lenguaje (primeras palabras y frases), el control de esfínteres y el historial de vacunación. Asimismo, se registran enfermedades previas, medicación actual y alergias, ya que estos antecedentes son fundamentales para identificar factores de riesgo orgánicos y neurológicos tempranos.
Historia familiar y antecedentes familiares psicologicos
Se registra la composición familiar, el tipo de convivencia y la calidad de las relaciones entre los miembros del hogar. Es crucial incluir una sección específica de antecedentes familiares psicologicos donde se marquen con casillas de verificación (sí/no) la presencia de trastornos mentales diagnosticados en padres, hermanos o familiares directos. Esto debe incluir ítems como depresión, ansiedad, trastorno bipolar, esquizofrenia, TDAH, autismo, adicciones o intentos de suicidio previos en la familia.
Historia médica
El formato debe incluir un desglose del estado de salud física actual. Aquí se documentan hospitalizaciones previas, cirugías, traumatismos craneales, enfermedades crónicas (como asma, diabetes o problemas de tiroides), crisis convulsivas y déficits sensoriales (auditivos o visuales). También se especifica si el niño se encuentra bajo tratamiento farmacológico y cuál es la dosis administrada.
Antecedentes escolares y adaptación social
Esta sección documenta el rendimiento académico, la relación con maestros y compañeros, posibles dificultades de aprendizaje y comportamiento en el aula. Se evalúa la adaptación social del menor, registrando si ha repetido curso, si recibe apoyos educativos adicionales o si ha presentado conductas de aislamiento o agresividad con sus pares.
Observación clínica y estado mental
A diferencia de los adultos, en los niños la observación directa durante la consulta es una fuente de información tan valiosa como el relato verbal. Se registran el aspecto general, el nivel de atención, el tipo de juego, la expresión emocional y la calidad del contacto con el evaluador.
Plan de tratamiento y seguimiento
El formato concluye con el diagnóstico provisional, los objetivos terapéuticos y las pautas de intervención, que pueden incluir sesiones individuales con el niño, trabajo con los padres y coordinación con el centro escolar. Esta sección se actualiza en cada consulta para reflejar la evolución del paciente.
Ejemplo de formato de historia clínica psicológica para niños (Plantilla)
Para facilitar el trabajo clínico, hemos diseñado un ejemplo de historia clinica psicologica infantil. Esta estructura de plantilla puede copiarse y adaptarse fácilmente en cualquier consulta. A continuación, se muestra un esquema rápido con los campos a incluir:
- Datos de identificación: Nombre del niño, Fecha de nacimiento, Edad, Centro educativo, Nombre de los padres/tutores.
- Motivo de consulta: Iniciativa (Padres/Colegio/Pediatra), Síntomas principales, Edad de inicio.
- Antecedentes del desarrollo: Complicaciones en el parto, Control cefálico, Marcha, Primeras palabras, Control de esfínteres.
- Antecedentes médicos: Hospitalizaciones, Medicación actual, Alergias.
- Historia familiar: Estructura familiar, Antecedentes psiquiátricos en la familia.
- Área escolar y social: Rendimiento, Adaptación, Relación con compañeros.
- Observación clínica: Aspecto físico, Lenguaje, Estado de ánimo.
Historia clínica psicológica electrónica ¿qué es?
A la hora de tener una cita y realizar una entrevista psicológica necesitará destacar los items de mayor interes y apuntarlos en su documento. El formato de historia clínica para niños se diferencia un poco en el proceso.
El psicólogo no solo va a entrevistar a un paciente, sino también debe escuchar la historia de sus padres y saber organizar toda la información. Durante del procedimiento hay que enfocarse en el paciente completamente y hacer el proceso lo más flexible y efectivo posible.
Para optimizar el trabajo clínico, muchos profesionales buscan una historia clinica psicologica formato word que puedan imprimir. Sin embargo, hoy en día ya existen softwares especializados que están adaptados al formato de historia clínica psicológica para niños. Un software de psicología ya incluye historias clínicas pre-diseñadas que superan a cualquier documento estático, ya que permiten generar estos formatos en Word o PDF de manera digital con un solo clic.
La integración de servicios se basa en un único punto y le ayuda a desempeñar el procedimiento evitando la pérdida de información importante. La tecnología actual ayuda a tener todo en un mismo lugar para que pueda invertir más tiempo en sus pequeños pacientes.
Hemos destacado las siguientes ventajas:
- ¡El riesgo de errores clínicos se minimiza!
- El profesional de salud ya no necesita distraerse con el papeleo y así puede pasar más tiempo con los pacientes.
- Puede elegir cualquier plantilla y optimizarla con respuestas preestablecidas.
- Rellene sólo los datos médicos, los datos personales se autocompletarán.
¿Ya quiere llevar los servicios de psicología destinados a niños al próximo nivel?
¿Desea poder aumentar los resultados positivos en atención médica mental para los pacientes menores de edad? Deje una solicitud para conseguir una demostración gratuita aquí.
