Historia Clínica Pediátrica: Formato y Ejemplo 2026

La prestación de servicios médicos a los niños requiere un trato personalizado. Hay más detalles a considerar, ya que la edad infantil es la etapa cuando más se debe observar los factores de riesgos porque se pueden prevenir problemas que empeoran conforme la persona se vuelve mayor.

La historia clínica pediátrica, también conocida como expediente clínico pediátrico, es el documento médico que concentra toda la información relevante sobre la salud y el desarrollo de un paciente menor de edad. A diferencia del expediente adulto, este documento incorpora secciones específicas como antecedentes perinatales, desarrollo psicomotor, esquema de vacunación e interrogatorio por aparatos y sistemas, que no tienen equivalente directo en la historia clínica del adulto.

Hemos recopilado recomendaciones que le ayudarán a optimizar el proceso de la prestación de servicios pediatricos durante la consulta médica.

Diferencias en la Atención Médica entre Niños y Adultos

La principal diferencia entre la prestación de servicios a un niño y a un adulto es que los niños aún no pueden articular claramente sus pensamientos. Sus habilidades comunicativas son limitadas aun e incluso están ausentes, dependiendo de la edad del menor. Por eso no pueden explicar la razón de sus molestias.

Se diferencian 2 tipos de pacientes principales en pediatria. Los niños neonatos hasta 2 años son pacientes "no colaboradores" porque todavía no pueden hablar de su problema.

Los niños entre 2-18 años, son "pacientes colaboradores", ya que pueden más o menos expresar la razón de su molestia. Por eso es importante recordar que la mayoría de la información que recopilará, será registrada tomando en cuenta lo que le cuentan los padres (o la persona que acompaña al paciente).

Exploración Física en la Historia Clínica Pediátrica

Durante la historia clínica pediátrica, la exploración física es una parte fundamental para evaluar la salud y el desarrollo del niño.

A diferencia de otras ramas, como la oftalmología, la pediatría requiere una exploración exhaustiva por aparatos y regiones. La gastroenteritis, por ejemplo, figura entre las 10 enfermedades más comunes de la infancia, lo que hace indispensable un registro clínico detallado en cada consulta.

La exploración se organiza por aparatos y regiones de la siguiente manera:

• Signos vitales y somatometría. Peso, talla, perímetro cefálico, temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y tensión arterial. Estos datos permiten detectar soplos, arritmias, alteraciones del crecimiento craneal y anomalías de presión arterial.
• Cabeza y cuello. Inspección del cráneo, fontanelas en lactantes, ojos, oídos, cavidad oral, amígdalas y cuello. La evaluación de la cavidad oral es importante para identificar infecciones y problemas de salud bucal.
• Tórax. Evaluación del aparato respiratorio y cardiovascular, incluyendo auscultación pulmonar y cardiaca. Se registra el estadio de Tanner mamario cuando corresponde.
• Abdomen. Investigación de dolor abdominal, su localización, factores desencadenantes y características asociadas.
• Genitales. Exploración según edad y sexo, con registro del estadio de Tanner genital en pacientes en etapa puberal.
• Sistema nervioso y desarrollo neuromotor. Evaluación de tono muscular, pares craneales, reflejos y sostén cefálico en lactantes. En niños mayores se valoran coordinación y marcha. El registro del desarrollo psicomotor (motor fino, motor grueso, lenguaje y área social-adaptativa) se documenta con las edades de adquisición de cada hito.
• Columna vertebral y extremidades. Valoración de la postura, movilidad articular y signos de deformidad.
• Edad gestacional. En neonatos y lactantes pequeños, la historia clínica debe incluir la edad gestacional corregida como referencia para interpretar los hitos de desarrollo.

Es importante que el profesional de la salud realice una exploración minuciosa en cada área, con el objetivo de identificar cualquier anomalía tempranamente. La historia clínica pediátrica se enriquece al incorporar todos estos datos, lo que permite una atención integral y personalizada.

Las Diferencias más Comunes en el Formato de Registro para Diferentes Grupos de Edad

• Bebés y recién nacidos

En los primeros meses de vida, el enfoque suele estar en el desarrollo físico, hitos motores y habilidades sensoriales.

Los registros incluyen aspectos como el desarrollo del sostén cefálico, la capacidad de voltearse, el inicio de la alimentación complementaria, el crecimiento y la ganancia de peso, las habilidades de agarre, entre otros.

• Niños pequeños y preescolares

En esta etapa, se enfocan más en el desarrollo motor grueso y fino, el lenguaje y habilidades sociales.

Los registros pueden incluir el inicio de la marcha, el desarrollo del lenguaje (primeras palabras, frases), la socialización con otros niños, la capacidad de realizar tareas sencillas de autocuidado, entre otros.

• Niños en edad escolar

En esta etapa, el enfoque puede estar en el rendimiento escolar, el desarrollo cognitivo, el comportamiento y la salud emocional.

Los registros pueden incluir el progreso académico, habilidades matemáticas y lingüísticas, intereses y pasatiempos, antecedentes de problemas de comportamiento, etc.

• Adolescentes

En la adolescencia, los registros se centran en el desarrollo físico y emocional, así como en la salud sexual y el bienestar psicológico.

Los registros pueden incluir el desarrollo puberal, la aparición de la menstruación (en el caso de las niñas), la actividad física, el consumo de sustancias, el estado de ánimo y la salud mental.

Formato de Historia Clinica Pediatrica

Una historia clínica pediátrica lleva los mismos componentes que el historial de un adulto; sin embargo, el énfasis es un poco diferente dependiendo de la edad del niño.

Un aspecto que no existe en la historia clínica para adultos son los antecedentes heredo familiares los cuales incluyen la información sobre los familiares: la madre, el padre, los abuelos, tíos, primos, dinámica de la familia y clasificación de familia. Es la información valiosa sobre el estado de salud y el riesgo de enfermedades en el niño porque los profesionales de la salud pueden tener una visión más completa y holística del paciente pediátrico.

Al conocer los antecedentes familiares del paciente, el médico puede identificar patrones de enfermedades o afecciones que pueden ser relevantes para el diagnóstico y tratamiento del paciente pediátrico. Los antecedentes familiares pueden ayudar a orientar las pruebas de diagnóstico adecuadas y detectar los antecedentes patológicos.

Antecedentes Personales No Patológicos

Los antecedentes personales no patológicos documentan la historia de vida del paciente pediátrico fuera del ámbito de la enfermedad. En México, esta sección es obligatoria en el expediente clínico pediátrico y se organiza en los siguientes rubros:

• Prenatales. Número de gestación de la madre (gesta, para, cesáreas, abortos), semanas de gestación, control prenatal (periodicidad y responsable), complicaciones durante el embarazo, alimentación materna y exposición a traumatismos, infecciones o sustancias tóxicas.
• Perinatales. Características del trabajo de parto, duración, lugar de atención, tipo de parto (eutócico o distócico), uso de fórceps, características del líquido amniótico y de la placenta, calificación de Apgar y Silverman, necesidad de maniobras de reanimación.
• Neonatales. Si el producto respiró y lloró al nacer, si requirió incubadora (tiempo y causa), presencia de ictericia neonatal, cianosis, apnea o convulsiones.
• Alimentación. Tipo de lactancia (materna exclusiva o mixta), duración, inicio de alimentación complementaria y dieta actual.
• Dentición. Edad de erupción del primer diente y estado actual de la dentición.
• Inmunizaciones. Esquema de vacunación completo conforme al calendario de la Secretaría de Salud, incluyendo tipo de vacuna, dosis y edad de aplicación (BCG, Hepatitis B, Pentavalente acelular, Rotavirus, Antineumocócica, Influenza, SRP, entre otras).
• Desarrollo psicomotor. Edades de adquisición de hitos de motor grueso (sostén cefálico, sedestación, gateo, bipedestación), motor fino (pinza fina, trazos), lenguaje (monosílabos, bisílabos, frases) y área social-adaptativa.
• Hábitat e higiene personal. Número de cuartos en la vivienda, número de personas que duermen en el hogar, acceso a servicios básicos (agua potable, drenaje), convivencia con animales y exposición a sustancias tóxicas.

Antecedentes Ginecológicos

En pacientes femeninas en etapa escolar y adolescente, la historia clínica pediátrica en México incluye una sección específica de antecedentes ginecológicos:

• Edad de inicio de telarca, pubarca y adrenarca (estadios de Tanner correspondientes)
• Edad de menarca
• Edad ginecológica (tiempo transcurrido desde la menarca hasta la evaluación actual)
• Ciclos menstruales: frecuencia, duración, cantidad (número de toallas promedio por día) y presencia de dismenorrea

En pacientes masculinos en etapa puberal se documenta el inicio de pubarca, adrenarca y espermaquia.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

El interrogatorio por aparatos y sistemas es una sección obligatoria en la historia clínica pediátrica en México. Su objetivo es identificar síntomas activos o crónicos que el motivo de consulta principal no contempla. Se realiza de forma dirigida con el paciente o su acompañante y cubre los siguientes sistemas:

• Aparato respiratorio. Tos, rinorrea, dificultad respiratoria, sibilancias, episodios de broncoespasmo.
• Aparato cardiovascular. Cianosis, soplos conocidos, intolerancia al esfuerzo, edema.
• Aparato digestivo. Náusea, vómito, dolor abdominal, cambios en el ritmo intestinal, características de las evacuaciones.
• Aparato urinario. Disuria, poliuria, hematuria, incontinencia, infecciones urinarias previas.
• Sistema nervioso. Cefalea, convulsiones, alteraciones del sueño, cambios en el comportamiento o el rendimiento escolar.
• Piel y faneras. Erupciones, prurito, cambios en la coloración, lesiones recurrentes.
• Musculoesquelético. Dolor articular, limitación de movimiento, deformidades.
• Endocrinológico y nutricional. Polidipsia, polifagia, alteraciones del peso, talla baja o acelerada.

El registro sistemático de esta sección permite al pediatra detectar comorbilidades y orientar estudios complementarios de manera más precisa.

Padecimiento Actual

El padecimiento actual describe cronológicamente la evolución de los síntomas desde su inicio hasta el momento de la consulta. En la historia clínica pediátrica, esta sección debe detallar cada síntoma de forma individual, señalando:

• Fecha o tiempo de inicio
• Forma de inicio (súbito o gradual)
• Evolución y progresión de las características de cada síntoma
• Factores que lo agravan o alivian
• Diagnósticos previos y tratamiento recibido antes de la consulta
• Resultados de estudios de laboratorio o gabinete previos

Por ejemplo, ante un cuadro de varicela, el padecimiento actual no se limita a señalar "erupción cutánea y fiebre". El registro adecuado indica el día exacto de inicio de la fiebre, su magnitud progresiva, la secuencia de aparición de las lesiones vesiculares (primero en tronco, luego en cara y extremidades), el grado de prurito, la presencia o ausencia de enantema, y cualquier tratamiento antipirético o tópico previo con su respuesta clínica.

Una historia clínica para recién nacidos incluye:

• Antecedentes personales patológicos y genéticos.

Información sobre los medicamentos recetados durante el embarazo, hábitos alimenticios peculiares, consumo de tabaco o sustancias, exposición a productos químicos o infecciones que puedan afectar al feto, entre otros.

• Antecedentes de la madre.

Incluye historial de obstetricia, como la gravidez, paridad, edad materna, tipo de sangre y los resultados del embarazo, procedimientos durante el embarazo actual, como ecografía, amniocentesis, pruebas de detección de enfermedades venereas y pruebas anteparto y de rutina.

• Antecedentes de anteparto e intraparto.

Incluye los datos sobre la duración de las membranas rotas, fiebre materna, sufrimiento del feto, líquido amniótico teñido, tipo de parto, anestesia y analgesicos utilizados, modo de reanimación y calificación de Apgar, etc.

Ejemplo de Historia Clinica Pediatrica

Aquí le presentamos un ejemplo de historial médico pediátrico en formato digital.

Lo que debe incluir una historia clínica pediatrica:

Ficha de identificación:

Nombre del paciente: Santiago Rodríguez

• Fecha de nacimiento: 6.09.15
• Edad: 8 años
• Género: Masculino
• Fecha de ingreso: 3 de febrero de 2024

Antecedentes:

• Madre con antecedentes de varicela en la infancia.
• Desarrollo y salud previos acordes a su edad.

Enfermedad actual:

• Varicela

Motivo de Consulta:

• Erupción cutánea y fiebre durante 3 días.

Datos prenatales:

• Natural, sin cesárea, realizado a los 24 años. No hubo ningún tipo de complicaciones, ni traumatismo o luxación durante el embarazo.

Datos perinatales:

• Un parto sin complicaciones, realizado después de 7 meses de embarazo. Todo fue obtenido en buenas condiciones.

Inmunizaciones recibidas:

• Hepatitis: positivo
• Anti polio: positivo
• Pentavalente: positivo

Descripción de síntomas:

• Lesiones vesiculares en cara, tronco y extremidades, fiebre de hasta 39°C.

Examen Físico:

• Peso: 22 kg
• Talla: 120 cm
• Signos vitales: Frecuencia cardíaca: 100 lpm, Presión arterial: 100/70 mmHg, Frecuencia respiratoria: 20 rpm, Temperatura: 39.2°C - Lesiones vesiculares en la piel.

Antecedentes hospitalarios:

• Deformidades: negativo
• Tumoraciones: negativo
• Medicamentoso: negativo
• Signos alérgicos: positivo

Diagnóstico de la familia:

• Madre: 30 años de edad, soltera, bachiller. Buen estado de salud
• Padre: Muerte de parada cardiaca
• Familia pequeña de un solo pariente, la madre cuida de su hijo
• Diagnóstico: Varicela (Varicela-Zóster).

Plan de Tratamiento:

• Tratamiento sintomático para reducir fiebre y picazón.
• Hidratación adecuada.
• Cuidados para lesiones cutáneas.
• Descanso en casa. No interactuar con otras personas.

Un Software para Historiales Médicos Electrónicos de Pediatría

4 ventajas

#1. Registro preciso de inmunizaciones

Los niños (especialmente los bebés) deben ser inmunizados contra diversas enfermedades que pueden poner en riesgo su salud, y estas inmunizaciones deben ser registradas en la historia clínica.

Los pediatras suelen poner mucha atención a la información sobre el tipo de vacuna, la fecha y el lote en las consultas al momento de recibir pacientes nuevos, debido a que ante la presencia de síntomas desconocidos, uno de los primeros pasos para el médico es la verificación de las vacunas, esta información se ingresa en una historia clínica pediátrica y se mantiene siempre al alcance del médico para su revisión.

#2. Rastreo de los cambios de desarrollo y crecimiento

Como ya hemos mencionado, es importante documentar el desarrollo de los niños. Esta información se almacena en el historial médico pediátrico en una sección específica para niños, niñas y adolescentes. De esta manera se puede realizar fácilmente el seguimiento del desarrollo de enfermedades, condiciones, tratamientos y exámenes de rutina.

#3. Mejor comunicación con los padres

Gracias a un software médico el paciente (en este caso el representante del paciente) puede mantenerse en contacto con el médico a través de la sección de telemedicina. Desde cualquier lugar con Internet puede realizarse una consulta remota para el seguimiento del paciente o ante la aparición de una anomalía o nuevo síntoma.

Además se pueden realizar las llamadas "Telefonía IP", que pueden poner al paciente en contacto con su médico, ser redirigidos con otro profesional de la salud, evitando que el médico deba proporcionar sus datos personales, debido a que estas llamadas entrantes son registradas, y además las llamadas "spam" son identificadas y bloqueadas por el software.

#4. Plantillas y formularios especializados

Los softwares médicos tienen varias herramientas que aceleran el proceso para recopilar datos de los pacientes, tales como formularios, encuestas y plantillas para captación de datos médicos (historia clínica).

Además toda esta información puede ser almacenada en una base de datos centralizada. Los médicos con acceso a esta información pueden accederla desde cualquier lugar con internet, lo cual facilita enormemente la capacidad de organizar y almacenar la información de los pacientes.

El software puede proporcionar plantillas y formularios predefinidos para la historia clínica pediátrica, incluida la anamnesis, el examen físico y otros aspectos relevantes. Estas plantillas están diseñadas específicamente para la atención médica pediátrica, lo que facilita la recopilación sistemática y estructurada de los datos más relevantes.

Si usted es dueño o gerente de una clínica pediátrica es más que deseable tener herramientas que lo ayuden a gestionarla de la manera más rápida y eficiente posible.

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