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Informe de Alta médica: Contenido y Formato electrónico

Son datos de alta del hospital, aquellos que se producen cuando el estado de salud de los pacientes que están hospitalizados se mejora o cuando tienen que seguir recibiendo el tratamiento adecuado en otro lugar.

El médico evalúa los pros y contras del tratamiento hospitalario y determina la fecha del alta. A veces, la toma de decisiones depende de riesgos asociados con una estancia hospitalaria, como una enfermedad infecciosa.

A la hora de que el paciente se recupere o decida recibir atención médica fuera de un centro de salud, se le proporciona un informe médico que explica detalles del diagnóstico, tales como la cantidad de tiempo que tiene que permanecer en casa y recomendaciones para mejorarse más rápidamente.

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¿Qué es un informe de alta médica y en qué consiste?

El informe de alta hospitalaria es un documento consistente en la historia clínica hospitalaria que emite el médico tratante a la hora de cumplimentación de un episodio asistencial de un paciente. El informe resume el conjunto mínimo de todo lo que ha pasado con el paciente durante su estancia en el hospital y asistencia prestada, y forma parte necesaria de la documentación clínica y del cierre del proceso asistencial.

Además, el informe clínico determina la legalidad de todos los procedimientos médicos y la atención sanitaria recibida, por lo cual es el derecho del paciente estar involucrado en el proceso.

El Real Decreto 1093/2010 especifica que este documento debe tener unos contenidos mínimos y es obligación del centro sanitario entregar una copia de dicho informe al paciente.

Durante el procedimiento, los profesionales sanitarios deberían explicar los detalles que figuran en el informe para que el paciente pueda tomar decisiones relacionadas con su salud en el futuro.

Además de eso, la etapa de explicación es importante porque el documento está escrito en el lenguaje médico, lo cual puede ser difícil de entender para su propio paciente.

Los apartados más importantes para el paciente son el diagnóstico o juicio clínico, el tratamiento al alta y el plan.

  • El juicio clínico se refiere al motivo que ha llevado a ingresar al paciente y qué complicaciones ha tenido durante su ingreso. Este apartado responde a la pregunta por qué el paciente está en el hospital y explica las razones de estancia.
  • Informar al paciente sobre el tratamiento al alta reduce las posibilidades de que el paciente vuelva a ingresar al hospital o que necesite el servicio de urgencias. En este apartado está escrita la medicación que tiene que tomar.

Es importante mencionar cuando, en qué cantidad y con qué frecuencia tiene que seguir tomando los medicamentos. Hay que especificar este apartado y resolver las dudas del paciente sobre el cambio del tratamiento.

  • El plan incluye indicaciones sobre las próximas consultas, pruebas diagnósticas y los pasos que el paciente tiene que hacer para recuperarse más rápidamente.

También, es recomendable avisar a los pacientes sobre los posibles signos de urgencia que pueden provocar que el paciente regrese al hospital.

Tipos de alta hospitalaria

Los profesionales sanitarios han que emitir un informe que confirme que sus pacientes han sido dados de alta en el hospital en varias situaciones.

Aquí están los tipos de alta hospitalaria más comunes:

  • Alta voluntaria.

El paciente decide abandonar el hospital por voluntad propia, a pesar de que los médicos puedan no recomendarlo.

Es importante que el paciente firme un documento donde asume la responsabilidad de esta decisión.

  • Alta por recuperación.

El paciente ha completado su tratamiento y se ha recuperado satisfactoriamente.

Los médicos consideran que ya no es necesario que permanezca en el hospital y puede continuar su recuperación en casa.

  • Alta por traslado.

El paciente es transferido a otra institución médica para continuar recibir la actividad asistencial o cuidados especializados que no pueden ser proporcionados en el hospital actual.

  • Alta por fallecimiento.

Cuando el paciente pierde la vida durante la hospitalización por motivos de una enfermedad grave (por ejemplo, oncología). En este caso se completan los procedimientos relacionados su defunción.

  • Alta por mejoría.

El estado del paciente ha mejorado lo suficiente como para que pueda continuar su tratamiento de manera ambulatoria o en su domicilio, bajo seguimiento médico si es necesario.

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¿Qué debe contener el informe de alta hospitalaria?

Independientemente de si el paciente es dado de alta a otro centro médico o a su hogar, el documento debe contener la siguiente información sobre el proceso asistencial:

  • Nombre del documento.
  • Datos de identificación del paciente (fecha de nacimiento, estado civíl, entre otros).
  • Fecha de ingreso.
  • Fecha de alta.
  • Evaluación y comentarios de intervenciones quirúrgicas.
  • El diagnóstico principal.
  • Recomendaciones terapéuticas al alta.
  • Datos del servicio y unidad de hospitalización.
  • Identificación completa del paciente.
  • Motivo de la hospitalización.
  • Resumen de las pruebas complementarias.
  • Procedimientos y análisis principales realizados.
  • Diagnóstico principal al alta.
  • Restricciones dietéticas recomendadas o cambios en el régimen alimenticio.
  • Restricciones relacionadas con diferentes tipos de actividades (por ejemplo, caminar, ejercicios físicos, conducir) o actividad motriz.
  • Necesidad de utilizar medios auxiliares, como silla de ruedas, andadores, muletas, entre otros.
  • Instrucciones para el cuidado de incisiones quirúrgicas o heridas.
  • Si es necesario, instrucciones de cuidados de enfermería después del alta hospitalaria.
  • Lista de síntomas por los cuales se debe consultar al médico o regresar a la sala de emergencias.
  • Fechas y horarios de las visitas de seguimiento con el médico tratante.
  • Lista actualizada de los medicamentos recetados con indicación de la dosis, frecuencia diaria y duración del tratamiento.
  • Información sobre los fármacos.

El personal del hospital debe revisar con el paciente al que se le da el alta cualquier cambio en los medicamentos anteriores y cualquier medicamento nuevo que se haya iniciado.

En la mayoría de los casos, a los pacientes se les dan recetas para nuevos medicamentos al ser dados de alta del hospital.

A veces, surgen problemas para obtener estos medicamentos. Por ejemplo, en la farmacia habitual del paciente puede no haber disponibilidad del medicamento o su costo no está cubierto por el seguro, y el paciente no puede permitirse comprar el medicamento.

Esta espera puede ser peligrosa, ya que algunos medicamentos, sobre todo, si son antibióticos o anticoagulantes, que previenen la formación de coágulos. Para evitar interrupciones en la toma de medicamentos, se debe pedir al médico que envíe la receta electrónicamente a una farmacia conveniente para el paciente para asegurarse de que el medicamento esté disponible de inmediato.

Ejemplo de un informe clínico

Aquí le damos un ejemplo de un informe de alta hospitalaria con todos los datos:

Paciente:

Nombre: Juan Pérez García

Edad: 45 años

Sexo: Masculino

Número de historia clínica: 123456789

Fecha de ingreso:

5 de junio de 2024

Fecha de alta:

14 de junio de 2024

Diagnóstico principal:

Neumonía bacteriana

Diagnósticos secundarios:

Hipertensión arterial controlada

Diabetes mellitus tipo 2

Procedimientos realizados:

Radiografía de tórax

Análisis de sangre y cultivos

Administración de antibióticos intravenosos

Control de glucemia

Tratamiento recibido:

Antibióticos: Ceftriaxona 1 g cada 24 horas intravenoso durante 7 días

Control y monitoreo de la glucemia

Antihipertensivos: Enalapril 10 mg diarios

Evolución clínica:

El paciente ingresó con fiebre alta, tos productiva y dificultad respiratoria. Se le diagnosticó neumonía bacteriana a través de radiografía de tórax y se inició tratamiento antibiótico intravenoso.

Durante su estancia hospitalaria, el paciente mostró mejoría clínica significativa con resolución de fiebre y disminución de los síntomas respiratorios. La glucemia se mantuvo dentro de los límites normales bajo tratamiento, y la presión arterial se controló adecuadamente.

Condiciones al alta:

El paciente se encuentra afebril, con signos vitales estables y mejoría significativa de los síntomas respiratorios. Puede deambular y realizar sus actividades diarias con normalidad.

Recomendaciones y tratamiento al alta:

Continuar con los antibióticos orales (Amoxicilina/Clavulanato 875 mg/125 mg cada 12 horas) durante 7 días.

Control de glucemia diaria en casa y seguir con la dieta para diabéticos.

Mantener el tratamiento antihipertensivo: Enalapril 10 mg diarios.

Reposo relativo y evitar esfuerzos físicos importantes durante una semana.

Acudir a consulta de seguimiento con su médico de cabecera en 7 días.

En caso de presentar fiebre, dificultad respiratoria, dolor torácico u otros síntomas, acudir de inmediato a urgencias.

Firma del médico responsable:

Dr. Ana López Martínez Médico Internista Número de colegiado: 987654321

¿Cómo redactar el informe de alta hospitalaria?

A la hora de redactar el informe, el médico tiene que asegurarse de que no haya riesgos para la salud del paciente al ser dado de alta.

El profesional tiene que hacer una exploración física y tomar notas en la historia clínica del paciente sobre su estado de salud actual.

Después de comparar las notas tomadas en el día del ingreso hospitalario con el resultado actual, el médico genera el informe clínico.

Puede crear el informe en sistemas de información digitales médicos para que usted y su personal de enfermería ahorre su tiempo. Es verdad que puede encontrar una plantilla en Google si pone “informe de alta hospitalaria ejemplos” en Google.

Sin embargo, completar formularios colgados en Internet puede tomar doble de su tiempo y crea mucho papeleo.

El software médico Medesk ofrece plantillas médicas para 24 especialidades médicas (de cardiología a odontología). En la base de plantillas puede encontrar la documentación clínica como el formato de un consentimiento informado o informes de alta hospitalaria y ajustarla según sus necesidades. Puede redactar la plantilla y estructurar los apartados en el orden conveniente.

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Luego, puede imprimir el documento, enviarlo vía el correo electrónico o adjuntarlo como un archivo en una historia clínica.

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La historia clínica electrónica es el módulo más optimizado y conveniente de la plataforma. Gracias a las siguientes herramientas, puede ahorrar el tiempo de la toma de notas:

  • Base de datos de medicamentos y datos CIE-11.
  • Respuestas predefinidas.
  • Botones de acción.
  • Seleccionar campos obligatorios.

La plataforma consta de 16 módulos interconectados, lo que facilita el aprendizaje y la navegación del programa.

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Por ejemplo, si necesita consultar una cita, puede acceder al calendario médico para ver el motivo de la consulta del paciente y abrir su historial clínico para tomar notas.

Asimismo, puede procesar pagos y adjuntar la información fiscal en el mismo documento.

Optimizar los procesos administrativos en su clínica le ayudará a brindar atención especializada e individualizada a sus clientes.

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